Voor de cursist / aanvrager

1. Naam:

Adres:

Telnr. / GSM:

Email adres:

Geboortedatum:

2. Naam van de jeugdwerkvorm waarbij de cursist aangesloten is:

3. Naam en adres van de organisatie of de persoon die de cursus betaald heeft:

(Bewijs van betaling in bijlage toevoegen!)

4. Bankrekeningnummer :

Op welke naam staat dit rekeningnummer?

Ik verklaar hierbij dat de tussenkomst van het gemeentebestuur mag uitbetaald worden op bovenvermelde rekening. Ik verklaar mij tevens akkoord met het reglement voor kadervormingsubsidies. Elke wijziging in deze aanvraag of in de bijlagen die bij deze aanvraag gevoegd werden, moet onmiddellijk aan de jeugddienst overgemaakt worden.

Bijlagen:

Naam:	Datum:	Handtekening:

Indien de cursist minderjarig is, moet deze aanvraag ondertekend worden door de ouders, voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”.

Voor de organiserende instantie

1. Naam en onderwerp van de cursus:

2. Betaalde deelnameprijs:

3. Plaats, datum en duur van de cursus:

4. Registratienummer cursus:

Naam:	Datum:	Handtekening: