FUIFAANVRAAAG

Heb je een probleem bij het invullen van deze aanvraag, raadpleeg dan het fuifdraaiboek via www.herk-de-stad.be. Bij vragen, neem contact op met de dienst Jeugd via 013 77 51 04 of jeugd@herk-de-stad.be

Organisator

Naam vereniging:

Verantwoordelijke 1 (die tijdens de fuif voortdurend aanwezig en bereikbaar is)

Naam:

Gsm:

E-mail:

Adres:

Verantwoordelijke 2 (die tijdens de fuif voortdurend aanwezig en bereikbaar is)

Naam:

Gsm:

E-mail:

Adres:

Activiteit

Naam:

Datum & tijdstip:

Adres locatie:

Omschrijving van de locatie

Zaal

Tent

Openlucht

Aard van de activiteit

Fuif/bal

Optreden soort muziek:

Ander:

Indien er eetstanden aanwezig zijn geef hier een opsomming (frietkraam, hotdogkraam, bbq…):

Indien er animaties aanwezig zijn geef hier een opsomming (springkasteel, schminkstand, zwembad…):

Verwacht aantal bezoekers:

Verzekering

De organisatie heeft een verzekering afgesloten voor (kruis aan):

Burgerlijke aansprakelijkheid voor de vrijwilligers = verplicht! kopie van de polis toevoegen aan deze aanvraag

Lichamelijke ongevallen voor de vrijwilligers

Objectieve aansprakelijkheid na brand en ontploffing. dit is verplicht voor elke zaaluitbater!

Arbeidsongevallen voor niet-vrijwilligers

Brandverzekering (of afstand van verhaal van de eigenaar)

Contractuele aansprakelijkheid (voor gehuurd materiaal)

Allrisk

Geluidsniveau

De organisatie vraagt een goedkeuring voor het spelen van muziek aan het volgende geluidsniveau (kruis aan):

Geluidscategorie 1: een geluidsniveau tot ≤ 85 db(a)laeq,15min

Geluidscategorie 2: een geluidsniveau van > 85 db(a)laeq,15min tot ≤ 95 db(a)laeq,15min

Geluidscategorie 3: een geluidsniveau van > 95 db(a)laeq,15min tot ≤ 100 db(a)laeq,60min

Schenken van sterke drank

De organisatie vraagt de toestemming om een bar met sterke drank uit te baten. Volgende persoon is verantwoordelijk (+18 jaar) voor de uitbating van de bar met sterke drank :

Naam & voornaam:

Gsm:

E-mail:

Fuiven in jeugdhuis xl kunnen enkel een toelating voor de uitbating van een cocktailbar aanvragen. De organisator voorziet daarbij in volgende voorwaarden :

Er op voorhand een aanvraag is gedaan om een cocktailbar uit te baten.

De organisator voorziet in een bandjessysteem voor -16jarigen (geen alcohol); -18jarigen (geen sterke drank) en +18 jarigen.

Er minstens één verantwoordelijke ouder dan 18 jaar is die zich specifiek bezighoudt met de uitbating van de cocktailbar.

Ee cocktails mogen maximaal 12% alcohol bevatten. Je kan op de jeugddienst terecht voor de juiste samenstelling en bereidingswijze van enkele populaire cocktails.

Er wordt minstens één niet-alcoholische cocktail voorzien.

Reglementeringen

De organisatie zorgt ervoor dat volgende verplichtingen worden nagekomen :

Voorziet in een bandjessysteem voor -16jarigen (geen alcohol), -18jarigen (geen sterke drank) en +18jarigen

Aanvraag en betaling van sabam

Controleren van de billijke vergoeding (jaarcontract door de zaaluitbater) en indien nodig aanvraag en betaling van de billijke vergoeding

Naleven van het gemeentelijke sluitingsuur. Muziek zachter vanaf 3u30 en afsluiten om 4u00

Het op voorhand informeren van de buurtbewoners waarbij duidelijk de aard van de activiteit, begin- en einduur, naam en gsm-nummer van een verantwoordelijke worden meegegeven

Het opruimen van zwerfvuil in de omgeving van de fuiflocatie

De nodige vergunningen bij verkoop van eetwaren

De organisatie vraagt een tijdelijke wijziging van het politiereglement voor :

Afzetten van één of meerdere straten

Voorzien van een kiss & ride strook

Tijdelijk éénrichtingsverkeer

Verkeersomleiding

Andere maatregelen : …….

Korte toelichting bij de gevraagde wijziging :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Afvalpreventie

De organisatie neemt minimum drie maatregelen in het kader van afvalpreventie. kruis aan.

Folders en affiches worden in beperkte oplage gedrukt en/of er wordt gebruik gemaakt van milieuvriendelijk/gerecycleerd papier

Actieve communicatie rond afvalpreventie

Aankoop van verbruiksgoederen in grootverpakkingen of herbruikverpakkingen

Selectieve afvalinzameling

Verbod op het verspreiden van promotiemateriaal

Gebruik van herbruikbare of natuurlijk afbreekbare bekers

Andere (vul in) :

Maatregelen rond toegankelijkheid (niet verplicht)

De organisatie neemt 10 maatregelen in het kader van een betere toegankelijkheid:

Eén verantwoordelijke voor de toegankelijkheid. d.w.z. dat deze persoon op de hoogte is van alle genomen maatregelen en tijdens de fuif/bal steeds beschikbaar is.

De ingang is drempel- en trappenloos. indien er toch hoogteverschillen zijn, worden die opgevangen door een hellend vlak.

Er is een vaste en slipvrije ondergrond tot aan de ingang van het gebouw of de tent.

Er is minstens één aangepast toilet

Er is de mogelijkheid om je handen te wassen en te desinfecteren

De inkom en de nooduitgang(en) zijn vlot bereikbaar, goed verlicht en hebben een doorgangsbreedte va minimum 90 cm.

Er is een mogelijkheid om personen met een handicap vlak bij de inkom af te zetten.

Er zijn minstens twee aangepaste parkeerplaatsen (minimum 3,5m x 6m) vlakbij de ingang

Dezoekers met een handicap kunnen – indien gewenst – hulp krijgen van medewerkers. dit betekent dat alle medewerkers op de hoogte zijn van de genomen maatregelen, kunnen doorverwijzen naar de verantwoordelijke en bereid zijn om te helpen.

De kassa en bonnenverkoop zijn niet hoger dan één meter of er is een plaats voorzien waar rolstoelgebruikers op deze hoogte kunnen betalen

Er is een dubbele toog met doorgeeffunctie op tafelhoogte

Prijslijsten en informatieborden hebben een voldoende groot, duidelijk en contrasterend lettertype

De toegankelijkheidsmaatregelen worden op voorhand kenbaar gemaakt (bv. door een duidelijk logo op het promotiemateriaal)

Veiligheid

De organisatie voorziet minimum 6 vrijwilligers die instaan voor de veiligheid. Vul de gegevens in op de lijst van medewerkers onder punt 11.

De organisatie maakt gebruik van volgende professionele veiligheidsfirma

Naam firma:

Naam verantwoordelijke voor dit evenement:

De veiligheidsfirma bezorgt de politie uiterlijk twee dagen voor de activiteit de identificatienummers van de personen die instaan voor de veiligheidscontrole.

Promotie : toelating panelen langs gewestwegen

Aanvraag voor een vergunning voor het plaatsen van publiciteitsborden langs gewestwegen.

Vereniging:

Verantwoordelijke:

Naam en voornaam:

Adres: te 3540 Herk-de-Stad

Gsm:

E-mail:

Naam en datum van het evenement:

Wenst een vergunning voor een tijdelijk plaatsing van publiciteitsborden op volgende locaties langs volgende gewestwegen. Kruis de gewenste locaties aan.

N2 : kruispunt n 2 met de diestsesteenweg. aan de verkeerslichten als je vanuit donk naar herk centrum rijdt .

N2 : kruispunt n 2 met de hasseltsesteenweg. aan de verkeerslichten als je vanuit schulen naar herk centrum rijdt.

N716 of de sint-truidersteenweg ter hoogte van het voetbalveld harlaz (tegenover het stadspark).

N754 of de stevoortweg ter hoogte van de monnikshoeve (waar ook de gemeentelijke infoborden staan)

N717 ter hoogte van station schulen

Voeg een affiche (die je op het bord wilt hangen) toe. Indien die affiche nog niet klaar is, geef hieronder (tekst en beeld) de informatie mee die je op het bord wilt hangen.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datum:	Hantekening:

Bijlage: lijst medewerkers

Indien je veiligheidstaken uitvoert met eigen vrijwilligers, kruis je dit aan in het betrokken vak.

Je dienst minimum 6 vrijwilligers aan te duiden.

Naam	Voornaam	Gsm-nummer	Geboortedatum	Veiligheidstaak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Datum:

Handtekening: