Aanvraagformulier BOA | Herk-de-Stad

Print this page

Gegevens van de aanvrager

Naam organisatie/vereniging

Rechtsvorm

Ondernemingsnummer

Contactpersoon (naam en voornaam)

E-mailadres

Telefoonnummer

Website (indien van toepassing)

Type opvang

Gegevens van het opvanginitiatief

Adressen van de locaties waar je opvangactiviteiten zal voorzien

Doelgroep

Leeftijdsgroep(en)

Aantal kinderen per moment (indicatief)

Specifieke aandacht voor kwetsbare doelgroepen?

Beschrijving van de werking

Frequentie en tijdstippen van het aanbod

Korte omschrijving van de activiteiten of opvang

Samenwerking met andere partners (scholen, verenigingen, ...)

Pedagogische visie

Hoe wordt ingezet op welbevinden, ontwikkeling en inclusie?

Hoe wordt het Nederlands als verbindende taal gestimuleerd?

Medewerkers en vrijwilligers

Aantal begeleiders/vrijwilligers

Opleiding/vorming/attesten per medewerker

Begeleider-kindratio

Is er een verantwoordelijke met pedagogische ervaring?

Toegankelijkheid en tarieven

Tarieven voor deelname (indicatief)

Wordt er gewerkt met sociale tarieven?

Zijn er drempelverlagende maatregelen voorzien? Zo ja, welke?

Toe te voegen documenten

Organigram van de werking

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Uittreksel uit het strafregister (art. 596.2) van verantwoordelijke en begeleiders

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Verzekeringsbewijs burgerlijke aansprakelijkheid

Eventuele samenwerkingsovereenkomst (indien van toepassing)

Ik verklaar dat de verstrekte informatie correct is en dat ik de erkenningsvoorwaarden zoals opgenomen in het erkenningskader BOA Affligem onderschrijf.

Privacy

De stad Herk-de-Stad hecht veel belang aan privacy en zal de gegevens die via dit formulier doorgegeven worden enkel gebruiken in het kader van deze aanvraag. De gegevens worden niet langer bewaard dan nodig voor het afhandelen van deze aanvraag, tenzij we wettelijk verplicht zijn deze langer te bewaren. Uiteraard zal de informatie die je in deze aanvraag invult een vertrouwelijke behandeling krijgen.

Stadhuis

OCMW